第一節(jié) 結(jié)核病

結(jié)核病（tuberculosis）是一種由結(jié)核桿菌引起的常見(jiàn)慢性傳染病。病理特征是形成肉芽腫性病變－結(jié)核結(jié)節(jié)。全身各器官均可發(fā)病，但肺結(jié)核最為多見(jiàn)。臨床上常有低熱、盜汗，食欲不振、消瘦和血沉加快。

【病因及發(fā)病機(jī)理】對(duì)人有致病作用的結(jié)核桿菌主要是人型結(jié)核桿菌，少數(shù)是牛型。結(jié)核桿菌菌體含脂質(zhì)、蛋白、多糖類(lèi)三種成分。結(jié)核桿菌的致病力，主要與脂質(zhì)有關(guān)，特別是糖脂的衍生物--索狀因子更為重要，對(duì)組織和細(xì)胞有強(qiáng)烈的損傷作用；糖脂的另一種成分－蠟質(zhì)D能引起宿主對(duì)結(jié)核桿菌劇烈的變態(tài)反應(yīng)；脂質(zhì)能保護(hù)菌體不易被巨噬細(xì)胞消化，還能使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀蛹?xì)胞，促進(jìn)結(jié)核結(jié)節(jié)的形成。菌體蛋白具有抗原性，與蠟質(zhì)D結(jié)合作為變應(yīng)原使機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。細(xì)菌的核糖核酸蛋白復(fù)合物為免疫原使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)有力的細(xì)胞免疫反應(yīng)。結(jié)核結(jié)節(jié)的形成是這種細(xì)胞免疫反應(yīng)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。多糖物質(zhì)作為半抗原參與免疫反應(yīng)，還可引起局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

本病以呼吸道傳染為主，吸入帶結(jié)核桿菌的微滴可以造成肺部感染；其次食入帶菌的食物可經(jīng)消化管感染；病菌經(jīng)皮膚、粘膜傷口感染者極少見(jiàn)。

結(jié)核桿菌數(shù)量和毒力的大小以及機(jī)體的反應(yīng)性（尤其是免疫力和變態(tài)反應(yīng)）在本病發(fā)病機(jī)理中起重要作用。人對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力較弱。機(jī)體在感染結(jié)核桿菌后的最初2周，對(duì)感染的細(xì)菌抵抗力很低，如感染的菌量大、毒力強(qiáng)，則細(xì)菌往往在局部繁殖，并可擴(kuò)散到全身，甚至引起死亡，人對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力主要是感染后的獲得性免疫。這種免疫是以細(xì)胞免疫反應(yīng)為主。人體感染結(jié)核菌后2～6周出現(xiàn)細(xì)胞免疫反應(yīng)，同時(shí)也發(fā)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，后者本質(zhì)上亦為細(xì)胞免疫反應(yīng)。但由于免疫原和變應(yīng)原各不相同，呵能致敏的T淋巴細(xì)胞亞群也不同，所以這兩種反應(yīng)所起的作用也不盡相同。細(xì)胞免疫反應(yīng)主要通過(guò)形成的結(jié)核結(jié)節(jié)來(lái)吞噬、殺滅結(jié)核桿菌，使病灶局限化；而遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)主要引起局部組織壞死和全身中毒癥狀，尤其當(dāng)菌量多，釋放大量變應(yīng)原時(shí)，會(huì)引起劇烈的變態(tài)反應(yīng)，造成廣泛的組織壞死，壞死累及局部巨噬細(xì)胞，削弱抗菌能力，則有利于細(xì)菌繁殖和擴(kuò)散，使病灶?lèi)夯?/p>

總之，免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)貫穿在結(jié)核病的始終。但二者消長(zhǎng)則取決于結(jié)核菌數(shù)量和毒力的大小以及機(jī)體抵抗力等因素。年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)全身性疾病（尤其矽肺、糖尿病、細(xì)胞免疫缺陷、先天性心臟病）等均可影響抵抗力，當(dāng)菌量少、毒力弱，機(jī)體抵抗力強(qiáng)時(shí)，以免疫反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，疾病向好轉(zhuǎn)、痊愈發(fā)展；反之，以變態(tài)反應(yīng)為主時(shí)，局部病變進(jìn)展并迅速惡化。卡介苗是一種經(jīng)處理后無(wú)毒力的牛型結(jié)核桿菌疫苗，用它接種于尚未感染結(jié)核桿菌人的（主要是新生兒）皮內(nèi)，以代替初次結(jié)核桿菌感染，誘發(fā)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)再次感染結(jié)核桿菌時(shí)機(jī)體已具有獲得性免疫力，這是目前預(yù)防結(jié)核病的一種有效辦法。

【基本病理變化】結(jié)核桿菌侵入人體引起的炎癥常呈慢性經(jīng)過(guò)，并形成具有特征性的肉芽腫性病變。由于感染的菌量和毒力及受感染組織的特性不同，還由于機(jī)體在感染過(guò)程中不同時(shí)期免疫力和變態(tài)反應(yīng)的消長(zhǎng)，使病變十分復(fù)雜。基本病變不外是滲出、變質(zhì)和增生。

1、滲出性病變當(dāng)細(xì)菌數(shù)量多，機(jī)體的免疫力低和變態(tài)反應(yīng)明顯時(shí)，常出現(xiàn)滲出性病變，多發(fā)生在疾病早期或病變惡化時(shí)；好發(fā)于肺、漿膜、滑膜。腦膜的結(jié)核桿菌感染。滲出的成分主要是漿液和纖維素，早期有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但很快被巨噬細(xì)胞所取代，嚴(yán)重時(shí)還有大量紅細(xì)胞漏出。滲出病變不穩(wěn)定，可完全吸收，也可轉(zhuǎn)變?yōu)樵錾鸀橹鞯牟∽儯划?dāng)變態(tài)反應(yīng)劇烈時(shí)，大片滲出性病變迅速壞死，轉(zhuǎn)為變質(zhì)為主的病變。

2、增生性病變當(dāng)細(xì)菌量少，毒力低、免疫力強(qiáng)時(shí)，發(fā)生增生性病變。病變最初是局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，很快即被巨噬細(xì)胞取代。巨噬細(xì)胞主要來(lái)自血中的單核細(xì)胞，部分來(lái)自結(jié)締組織中的組織細(xì)胞。由于細(xì)胞免疫反應(yīng)的結(jié)果，活化了的巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)核桿菌有很強(qiáng)的吞噬、消化能力，但在殺滅細(xì)菌的同時(shí)，由于結(jié)核桿菌中的磷脂被分解后產(chǎn)生結(jié)核酸，能使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘟切巍|(zhì)豐富、境界不清、連絡(luò)成片的上皮樣細(xì)胞。有時(shí)多個(gè)上皮樣細(xì)胞融合在一起，或上皮樣細(xì)胞的胞核經(jīng)多次分裂而胞質(zhì)未分開(kāi)則形成郎罕巨細(xì)胞。后者為多核巨細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，核多排列在周邊，常呈馬蹄形。在結(jié)核病時(shí)，這種上皮樣細(xì)胞、郎罕巨細(xì)胞加上外圍致敏的T淋巴細(xì)胞等常聚集成結(jié)節(jié)狀，構(gòu)成結(jié)核性肉芽腫，又稱(chēng)結(jié)核結(jié)節(jié)，為結(jié)核病的特征性病變。大多數(shù)結(jié)核桿菌在結(jié)核結(jié)節(jié)形成過(guò)程中已被消滅或抑制，抗酸染色不易檢到細(xì)菌，當(dāng)有較強(qiáng)的變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)，結(jié)核結(jié)節(jié)中央便形成干酪樣壞死。單個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼不易看到，幾個(gè)結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)時(shí)，肉眼才能見(jiàn)到，為灰白色、粟粒大小、境界清楚的病變，干酪樣壞死多時(shí)呈現(xiàn)淡黃色。

增生性病變?nèi)邕M(jìn)一步好轉(zhuǎn)，則上皮樣細(xì)胞變?yōu)槔w維母細(xì)胞，病灶周?chē)Y(jié)締組織增生，結(jié)核結(jié)節(jié)纖維化。

3、變質(zhì)性病變當(dāng)細(xì)菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫力低下或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，上述增生、滲出病變均可發(fā)生干酪樣壞死。壞死組織可較長(zhǎng)時(shí)期保持凝固狀態(tài)而不被液化。新鮮的干酪樣壞死灶內(nèi)含有結(jié)核桿菌，一旦壞死物液化，則菌量大增。壞死物液化有利于壞死物排出而病變消除，但卻成為細(xì)菌播散的來(lái)源，也是造成惡化的原因。

以上三種基本病理變化往往同時(shí)存在，但隨著病變的慢性經(jīng)過(guò)，可互相轉(zhuǎn)化。

【結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸】

1、吸收、消散 滲出性病變的主要愈合方式--可通過(guò)淋巴管，微靜脈吸收。細(xì)小的干酪樣壞死及小范圍的增生病變也可有吸收的機(jī)會(huì)。如發(fā)生在肺，X線(xiàn)檢查時(shí)滲出性病變?yōu)檫吘壞：男鯛铌幱埃S著滲出物吸收，陰影縮小以至消失。

2、纖維化、鈣化 X線(xiàn)檢查為邊緣清楚、密度增大的陰影；鈣化灶為密度極大、境界清晰的陰影。

3、浸潤(rùn)進(jìn)展 當(dāng)疾病惡化時(shí)，在原有病灶周?chē)l(fā)生滲出性病變，隨之轉(zhuǎn)為干酪樣壞死，在此基礎(chǔ)上周?chē)殖霈F(xiàn)新的滲出和壞死，如此反復(fù)進(jìn)行，使病灶進(jìn)一步擴(kuò)大。X線(xiàn)檢查為原有病灶周?chē)霈F(xiàn)模糊的絮狀陰影，如有干酪樣壞死出現(xiàn)，則該處密度增高。

4、液化播散 干酪樣壞死可液化--通過(guò)自然管道排出--局部留下空洞，并可進(jìn)一步播散。X線(xiàn)檢查空洞部位出現(xiàn)透亮區(qū)，空洞以外部位有深淺不一的陰影，即是播散病灶。液化灶內(nèi)結(jié)核桿菌也可通過(guò)淋巴管和血道播散到全身。

一、肺結(jié)核病

結(jié)核桿菌最常見(jiàn)的傳播途徑是由呼吸道侵入人體，所以肺是發(fā)生結(jié)核病最多見(jiàn)的部位。由于機(jī)體對(duì)初次感染和再次感染結(jié)核桿菌的反應(yīng)性不同，因而肺部病變的發(fā)生、發(fā)展也不相同，故將肺結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。

（一）原發(fā)性肺結(jié)核病

機(jī)體第一次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核稱(chēng)原發(fā)性肺結(jié)核病（primary pulmonarytuberculosis）。多見(jiàn)于兒童，少見(jiàn)于成人，故又稱(chēng)兒童型肺結(jié)核病。

1、病理變化結(jié)核桿菌隨空氣吸入而到達(dá)通氣良好的支氣管系統(tǒng)的末端，所以病變常出現(xiàn)于肺葉的邊緣區(qū)，即靠近胸膜處，一般只有1個(gè)，以右肺上葉下部、下葉上部為多見(jiàn)，稱(chēng)原發(fā)病灶，病灶開(kāi)始為滲出性，接著中央部位發(fā)生干酪樣壞死。原發(fā)病灶呈圓形，直徑多在1cm左右，色灰黃，由于是初次感染，機(jī)體缺乏對(duì)結(jié)核桿菌的特異性免疫力，故病變很快由滲出變?yōu)樽冑|(zhì)，細(xì)菌得到繁殖，并迅速侵入局部引流淋巴管，到達(dá)所屬肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)，引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，后者表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。受累的淋巴結(jié)常為數(shù)個(gè)，可達(dá)到鴿蛋大。肺的上述原發(fā)病灶、肺門(mén)淋巴結(jié)干酪樣壞死加上引流淋巴管炎三者合稱(chēng)為原發(fā)綜合征（primary cornplex），為原發(fā)性肺結(jié)核病的病理形態(tài)特征。x線(xiàn)檢查時(shí)顯示啞鈴狀病灶陰影。

原發(fā)性肺結(jié)核病多有明顯癥狀，少數(shù)感染者可出現(xiàn)低熱、盜汗、食欲減退、消瘦等全身癥狀，而少有呼吸道癥狀，患兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。

2、病變的轉(zhuǎn)歸

（1）愈合：吸收或愈合（纖維化和鈣化）。

（2）惡化：少數(shù)患兒由于營(yíng)養(yǎng)不良或同時(shí)患有其它傳染病（如麻疹、百日咳、感冒）使病情惡化，肺內(nèi)和肺門(mén)的病灶日益擴(kuò)大，并通過(guò)淋巴道、血道和支氣管播散。此時(shí)臨床出現(xiàn)較為明顯的中毒癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、盜汗、食欲不振、消瘦等。

1）淋巴道播散：肺門(mén)淋巴結(jié)的結(jié)核桿菌，可沿淋巴管蔓延到氣管支氣管旁、縱隔、鎖骨下和頸部淋巴結(jié)，也可逆行至腹膜后、腋下、腹股溝等淋巴結(jié)，引起病變。初期淋巴結(jié)腫大，結(jié)核結(jié)節(jié)形成，以后往往發(fā)生干酪樣壞死，淋巴結(jié)互相粘連成團(tuán)。成串、病變經(jīng)適當(dāng)治療可出現(xiàn)纖維包裹和鈣化而愈合，重者干酪樣壞死液化，并穿破局部皮膚，形成經(jīng)久不愈的竇道。

2）血道播散：肺部或淋巴結(jié)的干酪樣壞死可腐蝕血管壁，細(xì)菌侵入血流；或經(jīng)淋巴管由胸導(dǎo)管入血。血道播散多為原發(fā)性肺結(jié)核病的播散方式。血道播散可引起以下兩型結(jié)核病：①全身粟粒性結(jié)核病：當(dāng)機(jī)體免疫力極差，大量細(xì)菌短期內(nèi)侵入肺靜脈及灶分支，則可引起急性全身粟粒性結(jié)核病，病理特點(diǎn)是全身各器官如肺、肝、腎、腦和腦膜、腹膜等處密布大小一致、灰白色、粟粒大小的結(jié)核病灶，每個(gè)粟粒病灶常山幾個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)組成，可進(jìn)一步發(fā)生干酪樣壞死。如細(xì)菌少量多次進(jìn)入體循環(huán)，粟粒性病變先后發(fā)生，則粟粒結(jié)核病灶大小新舊各異，稱(chēng)慢性全身粟粒性結(jié)核病。如少量細(xì)菌從肺內(nèi)原發(fā)灶的毛細(xì)血管侵入血流，可能在骨、腎、腦、輸卵管等器官形成個(gè)別結(jié)核病灶。如機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，病灶可自愈或細(xì)菌被潛伏下來(lái)，成為以后肺外器官結(jié)核病的來(lái)源。②肺粟粒性結(jié)核病：急性患者常為全身性粟粒結(jié)核病的一部分，但有時(shí)病變也可僅局限于肺內(nèi)，此系支氣管周?chē)翱v隔淋巴結(jié)干酪樣壞死破入附近靜脈（如無(wú)各靜脈等）回右心、或液化物隨淋巴液在靜脈角再注入血液回右心，經(jīng)肺動(dòng)脈而播散于兩肺所致。本病的形態(tài)變化及臨床表現(xiàn)與全身粟粒性結(jié)核病相同。如細(xì)菌少量多次從原發(fā)綜合灶的干酪樣壞死淋巴結(jié)或肺外結(jié)核灶入血，再播散于兩側(cè)肺內(nèi)，則肺粱粒性結(jié)核可呈慢性經(jīng)過(guò)，其病灶大小新舊各異，稱(chēng)慢性肺粟粒性結(jié)核病。

3）支氣管播散：原發(fā)綜合病灶的干酪樣壞死擴(kuò)大和液化后侵及附近的支氣管，細(xì)菌經(jīng)支氣管播散于肺內(nèi)，可形成小葉或大葉分布的干酪性肺炎。

（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病

繼發(fā)性肺結(jié)核病（secondary pulmonary tuberculosis）是指人體再次感染結(jié)核桿菌而發(fā)生的肺結(jié)核病。因主要見(jiàn)于成年人故又稱(chēng)成人型肺結(jié)核病。其感染來(lái)源有二：一是內(nèi)源性感染，即細(xì)菌從體內(nèi)原有病灶（原發(fā)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核）經(jīng)血行播散至肺尖，形成潛伏性病灶，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，病灶活動(dòng)而成繼發(fā)性肺結(jié)核病；二是外源性感染，即細(xì)菌由外界再次侵入肺內(nèi)而發(fā)病，但較少見(jiàn)。

由于繼發(fā)性肺結(jié)核病時(shí)機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌已產(chǎn)生一定的免疫力，故病變一般能局限在肺內(nèi)；肺門(mén)淋巴結(jié)一般不受累；很少發(fā)生血道播散；病變性質(zhì)常趨向增生，但病程較長(zhǎng)、病情比較復(fù)雜，時(shí)好時(shí)壞導(dǎo)致新舊病變交替。

繼發(fā)性肺結(jié)核病根據(jù)其病變特點(diǎn)和病程經(jīng)過(guò)，分為以下幾個(gè)主要類(lèi)型。

1、局灶型肺結(jié)核  多為繼發(fā)性肺結(jié)核的早期病變。病變位于肺尖，尤以右肺尖常見(jiàn)，大小為0.5～1crn，由1個(gè)或數(shù)個(gè)增生為主的結(jié)核病灶組成，中心可有干酪樣壞死。由于再感染病人對(duì)結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的免疫力，病灶最后大多形成纖維化或纖維包裹，中心鈣化。肺炎病變常累及胸膜，引起胸膜炎，以后該處與胸壁粘連。這種繼發(fā)性肺結(jié)核早期，病人多無(wú)明顯癥狀，往往于體檢時(shí)經(jīng)X線(xiàn)檢查才被發(fā)現(xiàn)，X線(xiàn)顯示肺尖部單個(gè)或多個(gè)境界清楚的結(jié)節(jié)狀陰影。少數(shù)病人在抵抗力降低時(shí)，可發(fā)展為浸潤(rùn)型肺結(jié)核。

2、浸潤(rùn)型肺結(jié)核是成人肺結(jié)核中最常見(jiàn)的類(lèi)型，也往往由此型開(kāi)始發(fā)展為繼發(fā)性肺結(jié)核的其它類(lèi)型。 細(xì)菌多在早年潛伏下來(lái)的肺尖病灶處重新繁殖，通過(guò)支氣管播散所致。少數(shù)病例也可由本型開(kāi)始。 病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下區(qū)，以右肺為多見(jiàn)，最初以滲出性病變?yōu)橹鳎≡钪醒氚椴煌潭鹊母衫覙訅乃溃≡钚螤畈灰?guī)則，境界一般不清楚，范圍較局灶型肺結(jié)核大。X線(xiàn)下見(jiàn)邊緣模糊的絮狀陰影，如有進(jìn)展，則在鎖骨下區(qū)陰影擴(kuò)大，出現(xiàn)小片狀陰影。患者以青年為主，常有低熱，盜汗、疲乏、食欲不振，有的出現(xiàn)咯血癥狀。本型的轉(zhuǎn)歸視機(jī)體的免疫能力強(qiáng)弱而異，多可完全吸收或部分吸收，經(jīng)纖維化、纖維包裹、鈣化而痊愈。如病人免疫力下降或治療不及時(shí)，滲出性病灶擴(kuò)大，并出現(xiàn)大量干酪樣壞死。液化的干酪樣壞死可侵入鄰近支氣管并排出。然后在該處形成急性空洞。這種剛形成的空洞大小不等、形狀不規(guī)則、洞壁薄，洞內(nèi)壁附有大量干酪樣壞死物質(zhì)及結(jié)核桿菌。如細(xì)菌伴隨壞死組織向外排出，即謂開(kāi)放性肺結(jié)核病。在靠近胸膜的急性空洞也可穿破肺膜引起自發(fā)性氣胸；如有液化的干酪樣壞死同時(shí)進(jìn)入胸腔，則發(fā)生結(jié)核性膿氣胸。干酪樣壞死偶而也可侵入肺的血管，引起肺或全身的栗粒性結(jié)核病。急性空洞一般較小，經(jīng)適當(dāng)治療后洞壁肉芽組織增生，填滿(mǎn)洞腔而愈合；洞腔也可塌陷，最后形成搬痕組織而愈合。空洞若經(jīng)久不愈，則液化的干酪樣壞死物質(zhì)繼續(xù)不斷地經(jīng)支氣管排出，肺內(nèi)發(fā)生更多的播散病灶，可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴空洞的X線(xiàn)表現(xiàn)多為鎖骨下區(qū)邊緣模糊的不規(guī)則陰影中出現(xiàn)透亮區(qū)；如空洞有肺內(nèi)播散，則在肺的其它部位，尤其在空洞下部出現(xiàn)大小不等，境界不清的陰影。本型如能在尚未出現(xiàn)播散前進(jìn)行有效的治療和適當(dāng)?shù)男菹ⅲ话愣嘣诎肽曜笥易優(yōu)樵錾圆∽儯虿≡睿罕晃斩s小，最后病灶完全吸收或纖維化、鈣化而痊愈。

浸潤(rùn)型肺結(jié)核還包括結(jié)核球及干酪性肺炎兩種特殊類(lèi)型的病變。

（1）結(jié)核球：球形干酪樣壞死病灶由纖維組織包裹，直徑在2cm以上稱(chēng)結(jié)核球。多位于肺的上葉，一般為單個(gè)。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，病灶可惡化進(jìn)展，干酪樣壞死擴(kuò)大、液化，纖維包膜破潰，并可與支氣管連通，引起支氣管播散和空洞形成。

（2）干酪性肺炎：在機(jī)體抵抗力很弱和對(duì)結(jié)核桿菌的變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)時(shí)，浸潤(rùn)型肺結(jié)核很快惡化，病灶擴(kuò)大，形成干酪性肺炎；或由急性或慢性空洞內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)通過(guò)支氣管播散所致。病變處為滲出性改變和干酪樣壞死，致使肺腫大、變實(shí)、色淡黃、病灶呈多數(shù)小葉性或融合成大葉性分布。壞死發(fā)生液化排出后，可形成多數(shù)急性空洞，并可再次在肺內(nèi)播散。x線(xiàn)檢查可見(jiàn)有大小不等、密度不均的實(shí)變陰影。干酪性肺炎常有嚴(yán)重的全身中毒癥狀如高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后很差。本型目前已十分罕見(jiàn)。

3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核此型多在浸潤(rùn)型肺結(jié)核急性空洞的基礎(chǔ)上經(jīng)久不愈發(fā)展而來(lái)。病理改變有兩個(gè)明顯的特征：一是有厚壁空洞形成；二是空洞內(nèi)或其它部位的干酪樣壞死液化物不斷通過(guò)支氣管在肺內(nèi)播散，不斷出現(xiàn)新病變，加上老病灶的增生性改變及纖維化，形成新舊不一，大小個(gè)等的病灶破壞肺組織。病變自上而下呈不規(guī)則分布，空洞壁厚可達(dá)1cm左右，洞壁內(nèi)層為干酪樣壞死，中層為結(jié)核性肉芽組織，最外層為纖維組織。當(dāng)病變惡化時(shí)，結(jié)核性肉芽組織壞死，壞死物不斷脫落，空洞擴(kuò)大，如內(nèi)壁血管被侵蝕，可引起大咯血，病人可因吸入大量血液而發(fā)生窒息死亡；當(dāng)病變靜小時(shí)，壞死組織被機(jī)化，內(nèi)壁比較干凈，中層的肉芽組織也成熟，變?yōu)槔w維組織，使洞壁逐漸增厚，厚壁空洞較急性薄壁空洞難愈合，但較小的厚壁空洞經(jīng)適當(dāng)治療也可通過(guò)纖維組織增生，瘢痕形成而愈合；如空洞較大，常，由與空洞，相通的支氣管粘膜上皮增生并化。生成鱗狀上皮覆蓋于空洞內(nèi)壁。這種保留洞腔的不完全愈合方式稱(chēng)開(kāi)放性愈合。開(kāi)放性愈合的空洞如治療不充分，殘存的細(xì)菌仍能潛伏下來(lái)，成為復(fù)發(fā)的原因。空洞附近每見(jiàn)纖維化，但越往下纖維化越輕，病變?cè)叫迈r，是為支氣管播散而形成的干酪性肺炎，嚴(yán)重病例由于肺組織大量破壞，纖維組織廣泛增生，可使肺縮小、變形。變硬，胸膜廣泛增厚，胸壁粘連，成為結(jié)核性肺硬化。此時(shí)肺內(nèi)血管明顯減少，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，使右心負(fù)荷增加，成為肺原性心臟病。

4、結(jié)核性胸膜炎 可發(fā)生于原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病的各個(gè)時(shí)期，多見(jiàn)于兒童或青年人，病變性質(zhì)為漿液纖維素性炎或增生性炎，病變的嚴(yán)重程度和范圍與感染的菌量、機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌菌體蛋白發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)程度有關(guān)。按病變性質(zhì)可將結(jié)核性胸膜炎分為滲出性和增生性?xún)煞N。

（1）滲出性結(jié)核性胸膜炎：此型較常見(jiàn)，在原發(fā)性肺結(jié)核病時(shí)由肺內(nèi)或肺門(mén)淋巴結(jié)病灶中的結(jié)核桿菌播散到胸膜所致，或?yàn)闄C(jī)體對(duì)彌散到胸膜的結(jié)核桿菌菌體蛋白發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)。病變比較廣泛，一般累及到病變肺同側(cè)的胸膜，滲出物以漿液為主，纖維素滲出相對(duì)少，漿液滲出可導(dǎo)致胸腔積液，為草黃色滲出液，若伴有大量紅細(xì)胞漏出，則為血性。

（2）增生性結(jié)核性胸膜炎：是由肺膜下結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜所引起，以增生性病變?yōu)橹鳎捎欣w維素滲出，很少有胸腔積液。病灶局限，常位于肺尖或肺內(nèi)病灶鄰近的胸膜。呼吸活動(dòng)時(shí)，由于滲出的纖維素牽拉兩層胸膜，故患處有針刺樣疼痛，咳嗽時(shí)更甚。病變最后多轉(zhuǎn)為纖維化，遺留輕微的胸膜粘連；如纖維素滲出量多，吸收又不徹底，常使局部胸膜增厚、粘連。增生性胸膜炎繼續(xù)發(fā)展常出現(xiàn)胸腔積液。

二、肺外器官結(jié)核病

肺外器官結(jié)核病多為原發(fā)性肺結(jié)核的結(jié)核桿菌，經(jīng)血道和淋巴道播散到肺外器官，經(jīng)若干年潛伏后，再繁殖并產(chǎn)生病變。繼發(fā)性肺結(jié)核病引起的肺外結(jié)核病少見(jiàn)。此外，腸和皮膚也是結(jié)核病的好發(fā)部位。肺外結(jié)核病的基本病變與肺結(jié)核病相同，多數(shù)只限于1個(gè)器官，呈慢性經(jīng)過(guò)。

（一）腸結(jié)核病

腸結(jié)核病包括原發(fā)性和繼發(fā)性腸結(jié)核病兩型，前者很少見(jiàn)。常見(jiàn)于小兒，多因飲用含牛型結(jié)核桿菌的牛奶而引起。其病變與肺結(jié)核的原發(fā)綜合證相似，稱(chēng)腸原發(fā)綜合征（包括腸內(nèi)原發(fā)灶、結(jié)核性淋巴管炎和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核）。

大多數(shù)腸結(jié)核病是繼發(fā)性的，見(jiàn)于活動(dòng)性肺結(jié)核病伴空洞形成的病人，因咽下大量含菌痰液所致。病變好發(fā)于回盲部，因該處淋巴組織豐富，細(xì)菌易于入侵，加上此處腸內(nèi)容物停留時(shí)間較長(zhǎng)，接觸細(xì)菌機(jī)會(huì)較多之故。按病變不同特點(diǎn)，有潰瘍型和增生型之分。

1、潰瘍型：環(huán)形潰瘍-腸腔狹窄；由于腸壁淋巴管分布呈環(huán)形，因而潰瘍長(zhǎng)徑多與腸縱軸垂直。潰瘍常有多個(gè)，邊緣很不整齊，呈潛行性，潰瘍底部為干酪樣壞死及結(jié)核性肉芽組織，可達(dá)肌層，局部漿膜常有纖維素滲出和連接成串的灰白色粟粒狀結(jié)節(jié)形成（結(jié)核性淋巴管炎）。滲出物機(jī)化后可引起局部腸粘連，潰瘍愈合后因瘢痕收縮而致腸狹窄，但出血、穿孔少見(jiàn)。臨床上除出現(xiàn)結(jié)核性全身中毒癥狀外，常有腹痛、腹瀉、消瘦，不完全性腸梗阻。

2、增生型：病變特征是回盲部大量結(jié)核性肉芽組織形成和隨后腸壁纖維化，致腸壁高度增厚，腸腔狹窄，病灶外粘膜可有淺潰瘍和息肉，臨床上常有不完全性腸梗阻，右下腹可觸及包塊，須與腸癌鑒別，增生型比潰瘍型少見(jiàn)。

（二）結(jié)核性腹膜炎

通常由腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核直接蔓延而來(lái)。也可為急性全身粟粒性結(jié)核病的一部分，按病變性質(zhì)可分為干性和濕性?xún)尚汀?/p>

1、干性：大量纖維素性滲出物機(jī)化而引起腹腔臟器的粘連。

2、濕性：以大量結(jié)核性滲出為特征。

（三）結(jié)核性腦膜炎

多見(jiàn)于兒童，由原發(fā)性肺結(jié)核病灶經(jīng)血道播散而成；在成人，除肺結(jié)核血道播散外，也見(jiàn)于肺外結(jié)核（泌尿生殖道、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病等）的血道播散。

病變以腦底部（如腦橋、腳間池、視神經(jīng)交叉等處）的軟腦膜和蛛網(wǎng)膜以及蛛網(wǎng)膜下腔為最嚴(yán)重。可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜混濁、增俘，蛛網(wǎng)膜下腔積聚的大量滲出物為漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，呈灰黃色、混濁而粘稠（病變部還可見(jiàn)細(xì)小的灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)，或有淡黃色干酪樣壞死物。當(dāng)滲出物壓迫、損害局部腦神經(jīng)（如視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)）時(shí)則引起相應(yīng)的顱神經(jīng)損害癥狀。滲出物機(jī)化后可使蛛網(wǎng)膜、腔阻塞，影響腦脊液循環(huán)，尤其是第四腦室正中孔與外側(cè)孔阻塞，可引起腦積水。腦積水的小兒，腦室擴(kuò)張。腦實(shí)質(zhì)因受壓而萎縮，故出現(xiàn)癡呆癥狀，腦皮質(zhì)因受炎癥波及而出現(xiàn)腦水腫，加上腦脊液循環(huán)障礙，因而顱內(nèi)壓升高可引起頭痛、噴射性嘔吐等癥狀。檢查腦脊液壓力增高，淋巴細(xì)胞增多，糖和氯化物減少，并可查見(jiàn)結(jié)核桿菌。

（四）腎結(jié)核病

泌尿系統(tǒng)結(jié)核多由腎結(jié)核開(kāi)始，常為單側(cè)性，主要由原發(fā)性肺結(jié)核血道播散而來(lái)，其次為骨、關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、腸管的結(jié)核病灶血道播散的結(jié)果。病變大多開(kāi)始于皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處或在乳頭體處，由初期的結(jié)核性肉芽腫形成而發(fā)展為干酪樣壞死，一方面向皮質(zhì)擴(kuò)展，另方面壞死物破入腎盂，形成空洞。隨著干酪樣壞死病變擴(kuò)大，腎內(nèi)可形成多數(shù)空洞，空洞內(nèi)壁附著灰白色或灰黃色干酪樣壞死物，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)腎組織遭廣泛破壞，僅剩包膜及包膜下少量腎組織。由于干酪樣壞死被液化，尿液中多有大量結(jié)核桿菌，致使輸尿管，膀胱相繼受累，也可逆行至對(duì)側(cè)輸尿管和腎，臨床上可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱受刺激的癥狀，因輸尿管粘膜損壞，纖維組織增生，可致管腔狹窄，甚至阻塞；因腎實(shí)質(zhì)皿管破壞而有血尿；大量干酪樣壞死物排出時(shí)可形成“膿尿”。結(jié)核病變影響到腎周?chē)M織時(shí)則有腰脹、腰痛。

（五）生殖系統(tǒng)結(jié)核病

男性生殖系統(tǒng)結(jié)核病主要發(fā)生在附睪，細(xì)菌多由泌尿系統(tǒng)結(jié)核直接蔓延而來(lái)。附睪腫大變硬，常與陰囊壁粘連，可見(jiàn)干酪樣壞死，壞死物液化后可破出陰囊皮膚，形成竇道。女性主要發(fā)生在輸卵管，多山肺結(jié)核病灶內(nèi)的細(xì)菌通過(guò)血迫播散而成；少數(shù)來(lái)自腹膜結(jié)核，為女性不孕癥的原因之一。子宮內(nèi)膜及卵巢結(jié)核則常由輸卵管結(jié)核蔓延的結(jié)果。

（六）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病

1、骨結(jié)核以脊椎骨，長(zhǎng)骨骨骺，指骨最多見(jiàn)。兒童和青年因骨組織處于生個(gè)長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期血供豐富，受結(jié)核桿菌的血源件感染機(jī)會(huì)較多。病變常起始于松質(zhì)骨及骨髓，再擴(kuò)大。按病變性質(zhì)分為兩型：（1）干酪樣壞死型以骨質(zhì)破壞占優(yōu)勢(shì)，多形成死骨，壞死物液化后可在骨旁出現(xiàn)結(jié)核性“膿腫”，由于這種“膿腫”實(shí)際上是干酪樣壞死，沒(méi)有紅、痛、熱，故稱(chēng)冷膿腫。（2）增生型主要形成結(jié)核性肉芽組織，較上型少見(jiàn)。脊椎骨的結(jié)核病變起自椎體，常侵犯下段胸袱凡腰惟，發(fā)生干酪樣壞死后病變繼續(xù)破壞鄰近椎間盤(pán)，再向上往下擴(kuò)展至其它椎體（椎體常因壞死、軟化而塌陷，造成脊柱后凸畸形（駝背），進(jìn)而可壓迫脊髓，引起截癱。脊椎骨的“冷膿忡”大量出現(xiàn)時(shí)，可沿脊柱周?chē)浗M織往下流注，在遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)結(jié)核性膿腫。

2、關(guān)節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于骨結(jié)核，由骨再累及附近關(guān)節(jié)軟骨和滑膜。病變軟骨破壞，滑膜有結(jié)核性肉芽組織增生和纖維素滲出。炎癥波及周?chē)浗M織可使關(guān)節(jié)明顯腫脹。當(dāng)干酪樣壞死穿破軟組織及皮膚時(shí)，可形成經(jīng)久不愈的竇道。病變愈復(fù)時(shí)，由于上關(guān)節(jié)軟骨纖維組織增生，并充填關(guān)節(jié)腔，致使關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

第二節(jié) 傷寒

一、病因和發(fā)病機(jī)制，

（一）病因：傷寒桿菌：膽汁培養(yǎng)基生長(zhǎng)較好（膽汁內(nèi)脂類(lèi)、色氨酸）

傳染源：患者和帶菌者

傷寒桿菌的致病性：

抗原性-菌體O抗原，鞭毛H抗原，表面Vi抗原，肥大氏反應(yīng)（血清凝集素反應(yīng)）

內(nèi)毒素：菌體裂解產(chǎn)生，引起心肌、骨骼肌細(xì)胞變性壞死

刺激迷走神經(jīng)興奮性增高，使患者出現(xiàn)緩脈和重脈

（二）發(fā)病機(jī)制：病程經(jīng)過(guò)4～6周（自然發(fā)展過(guò)程）；潛伏期：10天

發(fā)病過(guò)程

（三）病理變化

1、傷寒病的基本病變

以全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞反應(yīng)性增生為特點(diǎn)，形成以傷寒肉芽腫為特征的急性增生性炎癥。

傷寒細(xì)胞：吞噬了傷寒桿菌、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片的巨噬細(xì)胞

傷寒小結(jié)（或傷寒肉芽腫）：傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)形成的局限性增生性炎癥。

2、腸道病變：腸傷寒

部位：回腸下段的集合和孤立淋巴小結(jié)

（1）髓樣腫脹期，發(fā)病后一周

淋巴組織腫脹、突出于粘膜表面，呈腦回狀。

（2）壞死期：發(fā)病后第二周

淋巴組織內(nèi)多灶壞死，原因：缺血，變態(tài)反應(yīng)

（3）潰瘍期：

壞死脫落，潰瘍形成，潰瘍長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸平行

潰瘍可深及肌層，引起穿孔，累及動(dòng)脈，嚴(yán)重出血

（4）愈合期：發(fā)病后第四周

肉芽組織增生，上皮修復(fù)，淋巴組織再生，形成圓形和縱形瘢痕。

糞便培養(yǎng)在病程第二周-第五周均為陽(yáng)性

3、其它單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)器官

腸系膜淋巴結(jié)、脾、肝、骨髓等，形成傷寒肉芽腫和壞死。

4、其它器官

（1）膽囊：臨床痊愈后，膽汁中仍可有細(xì)菌，可終生帶菌

（2）心臟：中毒性心肌炎，迷走神經(jīng)興奮性增高，出現(xiàn)相對(duì)緩脈

（3）肌肉：膈肌、腹直肌臘樣變性（凝固性壞死）

（4）皮膚：淺紅色小丘疹（玫瑰疹，在第二周），胸、腹、軀干較多

（四）臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱（稽留熱），相對(duì)緩脈；

淋巴結(jié)腫大、脾腫大

血中白細(xì)胞總數(shù)減少（骨髓單核細(xì)胞增生，中性、嗜酸性細(xì)胞增生障礙）

（五）合并癥

1、腸出血：第二、三周；2、腸穿孔：第三周；3、小葉性肺炎

第三節(jié) 細(xì)菌性痢疾

常見(jiàn)的腸道傳染病，夏秋多發(fā)，兒童及青年多見(jiàn)，以腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病原體和傳播途徑：

痢疾桿菌：四群。產(chǎn)生內(nèi)毒素，志賀氏菌還產(chǎn)生外毒素，且毒力最強(qiáng)，經(jīng)口傳播。

（二）發(fā)病機(jī)理：

細(xì)菌數(shù)量，細(xì)菌毒力，機(jī)體的抵抗力：疲勞、暴飲暴食。

二、病理變化

（一）急性細(xì)菌性痢疾

病變主要累及直腸、乙狀結(jié)腸。

早期：急性卡他性炎，黏膜充血、水腫點(diǎn)狀出血、黏液分泌亢進(jìn)。

進(jìn)展：化膿性纖維素性炎，黏膜壞死，糜爛、潰瘍、滲出形成典型的偽膜性炎。

臨床：腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重。

毒血癥的全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力等，血培養(yǎng)呈陰性。

由于炎癥局限于粘膜下層，不引起腸狹窄。

（二）中毒性細(xì)菌性痢疾

1、起病急，以全身中毒癥狀為主，腸道病變輕。

2、腸道病變以集合、孤立淋巴小結(jié)增生為特點(diǎn)，稱(chēng)為濾泡性腸炎。

3、2-7歲兒童多見(jiàn)，致病菌為毒力較低的福氏和宗內(nèi)氏多見(jiàn)。

（三）慢性細(xì)菌性痢疾

病程超過(guò)2個(gè)月，可遷延數(shù)年。以福氏菌多見(jiàn)。慢性潰瘍和粘膜息肉狀增生為特點(diǎn)。病變時(shí)間長(zhǎng)時(shí)腸壁增厚，甚至腸腔狹窄。

第四節(jié) 阿米巴病

一、病因及發(fā)病機(jī)制

溶組織阿米巴原蟲(chóng)

滋養(yǎng)體：致病型病原體。

包囊：感染型病原體。

         食入                                  腸壁            大滋養(yǎng)體

包囊----------------------小滋養(yǎng)體--------------------

     小腸末段到盲腸處                         結(jié)腸           包囊

滋養(yǎng)體----血道----肝、肺等腸外器官

二、病理變化及臨床特點(diǎn)

（一）腸阿米巴病（阿米巴痢疾）

由溶組織阿米巴寄生于大腸組織內(nèi)所致，臨床上有痢疾表現(xiàn)，故常稱(chēng)其為阿米巴痢疾。

病變部位主要在盲腸、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸和直腸，嚴(yán)重時(shí)可累及整個(gè)結(jié)腸和回腸末端。基本病變?yōu)橐越M織溶解液化性壞死為主的變質(zhì)性炎。

1、急性期：液化性壞死，炎癥反應(yīng)輕，燒瓶狀潰瘍、滋養(yǎng)體（20～40um）

2、慢性期：壞死、潰瘍、肉芽組織、瘢痕并存；粘膜息肉、腸壁狹窄

（二）腸外阿米巴病  “膿腫”形成，常見(jiàn)于肝、肺、腦

肝膿腫：1.8-10%；80%右葉，單個(gè)；肉眼：破絮狀，咖啡色；光鏡：阿米巴滋養(yǎng)體。

第五節(jié) 血吸蟲(chóng)病

血吸蟲(chóng)病是由于血吸蟲(chóng)寄生于人體而引起的地方性傳染病。在我國(guó)主要由日本血吸蟲(chóng)引起。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

血吸蟲(chóng)：埃及血吸蟲(chóng)（非洲北部）；曼氏血吸蟲(chóng)（拉丁美洲、非洲中部），日本血吸蟲(chóng)（亞洲、包括我國(guó)）

二、基本病理改變

血吸蟲(chóng)發(fā)育階段中的尾蚴、童蟲(chóng)及成蟲(chóng)、蟲(chóng)卵等均可引起病變，但以蟲(chóng)卵引起的病變最嚴(yán)重，危害也最大。

1、尾蚴性皮炎：急性，紅色小丘疹，真皮充血、水腫、出血、嗜中、酸、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

2、成蟲(chóng)：

（1）成蟲(chóng)代謝物：?jiǎn)魏送淌杉?xì)胞系統(tǒng)功能增強(qiáng)，脾大 貧血，嗜酸細(xì)胞增多；吞噬紅血球-色素沉著

（2）死亡蟲(chóng)體-靜脈炎、靜脈周?chē)住⑹人嵝阅撃[

3、蟲(chóng)卵：主要在大腸壁（乙狀結(jié)腸、直腸等）和肝臟，基本病變是蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)形成。細(xì)胞和體液免疫均參加，細(xì)胞免疫過(guò)程起主導(dǎo)作用，III型變態(tài)反應(yīng)也可能參與。

（1）急性蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)：中央常有一個(gè)或幾個(gè)成熟蟲(chóng)卵，周?chē)鸀槭人峒?xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和顆粒狀壞死物質(zhì)和大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，病變似膿腫，又稱(chēng)為嗜酸性膿腫。隨后，肉芽組織增生，出現(xiàn)呈放射狀排列的類(lèi)上皮細(xì)胞層，構(gòu)成晚期急性蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)。

（2）慢性蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)：

類(lèi)上皮細(xì)胞、異物巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞（假結(jié)核結(jié)節(jié)）

結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化、其中的卵殼碎片及鈣化死卵可長(zhǎng)期殘留。

三、主要器官病變

1、結(jié)腸：全部大腸，尤其以乙狀結(jié)腸及直腸為最顯著，黏膜及粘膜下層蟲(chóng)卵堆積；淺潰瘍；多發(fā)性息肉，腸壁纖維化，易癌變-年齡輕，腸道血吸蟲(chóng)病嚴(yán)重

2、肝臟：門(mén)靜脈分支蟲(chóng)卵栓塞、靜脈內(nèi)膜炎、血栓形成；匯管區(qū)蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)、纖維化----血吸蟲(chóng)性肝硬變。

3、脾臟：巨大（1000-4000g），脾功能亢進(jìn)  含鐵結(jié)節(jié)、梗死

4、肺：多個(gè)急性蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)，其蟲(chóng)卵主要是通過(guò)門(mén)-腔靜脈之間的吻合支而來(lái)

結(jié)節(jié)周?chē)闻莩霈F(xiàn)炎性滲出物。X線(xiàn)檢查類(lèi)似肺粟粒性結(jié)核病。

5、腦：大腦頂葉、額葉及枕葉-急性蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)形成及膠質(zhì)細(xì)胞增生。臨床上常出現(xiàn)類(lèi)似腦炎的癥狀。蟲(chóng)卵進(jìn)入腦的途徑，現(xiàn)多認(rèn)為系從肺進(jìn)入動(dòng)脈血流而入腦內(nèi)。